Índice Remédio DUROGESIC D-TRANS

Apresentações
Adesivo transdérmico matricial em embalagem com 5 adesivos.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
USO TÓPICO
Composição
Cada adesivo transdérmico matricial contém:

Excipientes: filme de poliester/acetato de vinil etileno, solução de adesivo poliacrilato Durotak®, filme de poliester siliconizado.
a A dose real de fentanila liberada nesta apresentação é 12,5 mcg/h. A opção por informar a liberação de fentanila/hora deste adesivo como 12 mcg/h (e não 12,5 mcg/h) tem como objetivo evitar erros no ajuste da dose (um incremento equivocado de 125 mcg/h ao invés de 12,5 mcg/h, que pode ser prescrita quando se utilizam múltiplos adesivos). Esta conduta é adotada também na rotulagem do medicamento.
Indicações
Durogesic® D-Trans* é indicado no tratamento da dor crônica e da dor de difícil manejo que necessite de analgesia com opióides, que não pode ser tratada com combinações de paracetamol-opióides, analgésicos não-esteróides ou com opióides de curta duração.
Resultados de eficácia
A eficácia da fentanila transdérmica foi avaliada em 9 estudos clínicos controlados, incluindo mais de 450 pacientes no pós-operatório, utilizando modelos e metodologias similares para comparação com o placebo. A dose de fentanila transdérmica (50, 75 ou 100 mcg/h) foi selecionada para cada estudo com base na severidade da dor prevista. Todos os estudos foram duplo-cegos, randomizados, com grupos paralelos de estudos em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos onde se esperava uma dor de moderada à intensa.
A eficácia da fentanila transdérmica ficou estabelecida em 7 dos 9 estudos clínicos, sendo que o grupo fentanila usou significativamente menos suplemento analgésico (p < 0,1) do que os pacientes do grupo placebo (2-4 vezes mais). A intensidade da dor foi 40-60% menor no grupo fentanila do que no grupo placebo onde os pacientes receberam morfina IM ou analgesia controlada com morfina. Os pacientes usando fentanila transdérmica apresentaram excelente controle da dor com intensidade variando de 2-3 numa escala de 0-9, durante o intervalo de 12 - 24 horas após sua aplicação.1
Em um estudo multicêntrico aberto, 40 pacientes com doença neoplásica maligna necessitando de analgesia com opióides, receberam fentanila transdérmica após a dor ter sido estabilizada com o uso de morfina oral. Os adesivos transdérmicos foram trocados a cada 72 horas durante 9 dias, sendo que 21 pacientes receberam 25 mcg/h, 11 receberam 50 mcg/h, 4 receberam 75 mcg/h e 4 receberam 100 mcg/h. Trinta e um pacientes completaram os estudos, sendo que os adesivos de fentanila foram bem tolerados e 82% dos pacientes não tiveram problemas com a aderência. Através desse estudo demonstrou-se que a fentanila promove um alívio da dor em pacientes com câncer equivalente àquele alcançado com a morfina, com benefícios adicionais como redução de efeitos adversos, incluindo uma melhora significativa na qualidade de sono e na vigilância matinal (p=0,034 e p=0,018, respectivamente) e menos náusea, vômito e constipação durante a fase de estabilização (p=0,034; 0,016 e 0,022, respectivamente).2
Em um estudo aberto, 13 crianças com dor por câncer e idade entre 3 anos e 9 meses e 18 anos e 7 meses foram tratadas com fentanila transdérmica por período entre 6 horas e 112 dias. Todas as crianças haviam recebido previamente morfina oral antes de iniciar a fentanila e foram transferidas para fentanila devido a eventos adversos aos opióides orais e baixa adesão ao tratamento por via oral. Doze dos 13 pacientes iniciaram a fentanila em 25 mcg/h e a dose máxima foi 500 mcg/h, com uma dose média de tratamento de 135 mcg/h. A fentanila foi bem tolerada e forneceu alívio eficaz da dor em 11 dos 13 pacientes. Em geral, os pacientes e os pais ficaram satisfeitos com a fentanila, tanto em termos de alívio da dor como na melhora da qualidade de vida.3
Este estudo de observação multicêntrico avaliou a eficácia do adesivo de fentanila transdérmica (TTS-Fentanyl) em crianças necessitando de opióides para dor em doença com risco de vida. Quarenta e uma crianças recebendo morfina oral (dose média = 60 mg/dia) foram transferidas para o tratamento com fentanila transdérmica (dose média = 25 mcg/h de acordo com as instruções do fabricante para conversão da dose). Vinte e seis crianças completaram a fase de 15 dias de tratamento, 7 vieram a óbito devido a progressão da doença e 8 foram retiradas do estudo devido a eventos adversos, analgesia inadequada ou mudança para opióides parenterais. Após 15 dias, a dose mediana de fentanila era 75 mcg/h (intervalo de 25-250). Nenhum evento adverso sério foi atribuído à fentanila. Foi observada uma tendência para melhora dos efeitos colaterais e conveniência com a fentanila. Vinte e três dos 26 pais (faltaram 3) e 25 dos 26 investigadores consideraram a fentanila transdérmica melhor que o tratamento anterior. Considerando os registros disponíveis até 15 dias ou até a retirada do estudo, se ocorreu mais cedo, 75% (27/36) relataram que o tratamento com fentanila foi "bom" ou "muito bom". Os achados sugerem que a fentanila transdérmica é eficaz e aceitável para as crianças e para seus familiares. 4
Referências
1. Southam, M.A. Transdermal Fentanyl Therapy: System Design, Pharmacokinetics and Efficacy. Anti-Cancer Drugs 1995; 6(Suppl 3): 29-34.
2. Ahmedzai, S. et al. Transdermal Fentanyl in Cancer Pain. J. Drug Dev. 1994: 6(3): 93-97.
3. Noyes, M. e Irving, H. The use of transdermal fentanyl in pediatric oncology palliative care. American Journal of Hospice & Palliative Care 2001; 18 (6), 411-416.
4. Hunt, A. et al. Transdermal fentanyl for pain relief in a pediatric palliative care population. Palliative Medicine 2001; 15: 405-412.
Caract farmacológicas
Propriedades Farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: opióide, derivado da fenilpiperidina.
A fentanila é um opióide analgésico, interagindo predominantemente com o receptor opióide "m". Suas ações terapêuticas primárias são analgesia e sedação. As concentrações séricas analgésicas efetivas mínimas de fentanila em pacientes virgens de opióides variam de 0,3-1,5 ng/mL; os efeitos colaterais aumentam em frequência com concentrações séricas acima de 2 ng/mL. Tanto a concentração eficaz mínima como a concentração necessária para que ocorram reações adversas relacionadas aos opióides aumentam com a maior exposição do paciente ao fármaco. O índice de desenvolvimento de tolerância é bastante variável entre os pacientes.
Propriedades Farmacocinéticas
Absorção
Durogesic® D-Trans*
proporciona uma liberação sistêmica contínua de fentanila durante as 72 h de aplicação. A fentanila é liberada em taxa relativamente constante.O gradiente de concentração existente entre a matriz do adesivo e a mais baixa concentração presente na pele, determina a liberação da do medicamento. Após a aplicação inicial do Durogesic® D-Trans*, as concentrações séricas de fentanila aumentam gradativamente, geralmente nivelando-se entre 12 e 24 horas e permanecendo relativamente constantes durante as 72 h restantes. As concentrações séricas de fentanila alcançadas são proporcionais ao tamanho do adesivo de Durogesic® D-Trans*. Ao término da segunda aplicação, feita a cada 72 horas, a concentração sérica atinge o estado de equilíbrio e é mantida durante as aplicações subsequentes do adesivo do mesmo tamanho.
Um modelo farmacocinético sugeriu que as concentrações séricas de fentanila aumentam em 14% (faixa de 0 a 26%) se um novo adesivo for aplicado após 24 horas, ao invés das 72 horas recomendadas.
Distribuição
A ligação de fentanila às proteínas plasmáticas é de cerca de 84%.
Metabolismo
A fentanila é altamente depurada e rápida e extensivamente metabolizada primariamente pela CYP3A4, no fígado. O principal metabólito, norfentanil, é inativo. A pele não parece metabolizar a fentanila administrada por via transdérmica. Isso foi determinado em um ensaio com queratinócitos humanos e em estudos clínicos em que 92% da dose liberada através do sistema foi contabilizada como fentanila inalterada, que aparece na circulação sistêmica.
Eliminação
Após a remoção do Durogesic® D-Trans*, as concentrações séricas de fentanila diminuem gradativamente, caindo em torno de 50% em 17 horas (variando de 13 a 22 h) depois de uma aplicação de 24 horas. Depois de 72 horas de aplicação, a meia-vida média de eliminação tem um período de 20 a 27 horas. A absorção contínua da fentanila a partir da pele contribui para uma eliminação mais lenta do fármaco do soro do que o observado após infusão IV, em que a meia-vida aparente é de aproximadamente 7 (faixa de 3 a 12) horas.
Dentro de 72 horas após a administração de fentanila IV, aproximadamente 75% da dose de fentanila é excretada na urina, principalmente como metabólitos, com menos de 10% como fármaco não metabolizado. Em torno de 9% da dose é encontrada nas fezes, primariamente como metabólitos.
Contraindicações
Contraindicado em doses excedendo 25 mcg/h para iniciar a terapia opióide, já que é necessário individualizar a dose pela titulação para alcançar os efeitos analgésicos desejados.
Durogesic® D-Trans* é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à fentanila ou aos adesivos do sistema terapêutico.
Contraindicado no tratamento da dor branda ou intermitente que pode ser tratada com combinações de paracetamol-opióides, analgésicos não-esteróides ou com opióides de curta duração.
Durogesic® D-Trans* é contraindicado para o tratamento da dor aguda ou da dor pós-operatória, já que não se pode fazer uma titulação adequada das doses em um curto período de uso e porque hipoventilação grave pode ocorrer.
Advertências e precauções
Não é possível assegurar a intercambialidade do adesivo de Durogesic® D-Trans* para outros tipos de adesivos para cada paciente. Portanto, os pacientes não devem trocar o adesivo de Durogesic® D-Trans* para outro tipo de adesivo sem orientação médica específica.
Pacientes que apresentaram reações adversas graves devem ser monitorizados durante 24 horas após a remoção do Durogesic® D-Trans*, pois as concentrações séricas de fentanila baixam progressivamente e caem a aproximadamente 50%, cerca de 17 h (entre 13-22 h) mais tarde.
Durogesic® D-Trans* deve ser mantido fora do alcance das crianças antes e após o uso.
Os adesivos de Durogesic® D-Trans* não devem ser cortados. Adesivos que foram divididos, cortados ou danificados de qualquer outra maneira não devem ser utilizados.
Estado virgem e não tolerante a opióide
O uso de Durogesic® D-Trans* em pacientes virgens de opióides tem sido associado com casos muito raros de depressão respiratória significante e/ou fatalidade quando usada como primeiro tratamento com opióides. O potencial para hipoventilação grave ou que pode causar risco de vida, existe mesmo se doses baixas de Durogesic® D-Trans* forem usadas para iniciar o tratamento em pacientes virgens de opióides. É recomendado que Durogesic® D-Trans* seja usado em pacientes que tenham demonstrado tolerância a opióides.
Depressão respiratória

Como com todos os opióides potentes, alguns pacientes podem apresentar depressão respiratória significativa com Durogesic® D-Trans*, os pacientes devem ser observados para estes efeitos. A depressão respiratória pode persistir após a remoção do adesivo terapêutico. A incidência de depressão respiratória aumenta com o aumento da dose do Durogesic® D-Trans*. Drogas com ação sobre o SNC podem aumentar a depressão respiratória.
Doença pulmonar crônica
Durogesic® D-Trans* pode causar reações adversas mais graves em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras doenças pulmonares. Em tais pacientes, os opióides podem reduzir os movimentos respiratórios e aumentar a resistência das vias aéreas.
Dependência e potencial para abuso
Tolerância e dependência física e psicológica podem aparecer após administração repetida de opióides. Toxicomania iatrogênica pós-administração de opióides é rara.
Poderá ocorrer abuso com fentanila de maneira similar a outros agonistas opióides. O abuso ou o uso incorreto intencional de Durogesic® D-Trans* pode resultar em superdose e/ou morte. Pacientes com alto risco de abuso aos opióides podem ainda ser adequadamente tratados com formulações de liberação modificada de opiódes, entretanto estes pacientes necessitarão ser monitorados quanto aos sinais de uso incorreto, abuso e adicção.
Aumento da pressão intracraniana
Durogesic® D-Trans* não deve ser usado em pacientes particularmente susceptíveis aos efeitos intracranianos da retenção de CO2, tais como aqueles com evidências de aumento da pressão intracraniana, distúrbio da consciência ou coma.
Durogesic® D-Trans* deve ser usado com cuidado em pacientes com tumores cerebrais.
Os opióides podem obscurecer o curso clínico dos pacientes com ferimentos na cabeça.
Doença cardíaca
A fentanila pode produzir bradicardia e deve ser administrada com cuidado a pacientes com bradiarritmias.
Insuficiência hepática
Como a fentanila é metabolizada em metabólitos inativos no fígado, uma insuficiência hepática pode retardar sua eliminação. Se pacientes com insuficiência hepática receberem Durogesic® D-Trans* devem ser observados cuidadosamente quanto aos sinais de toxicidade da fentanila e a dose de Durogesic® D-Trans* deve ser reduzida, se necessário.
Insuficiência renal
Menos de 10% da fentanila é excretada de forma inalterada pelo rim e, contrariamente à morfina, não há metabólitos ativos conhecidos eliminados pelo rim. Isto pode afetar as concentrações séricas. Se pacientes com disfunção renal receberem Durogesic® D-Trans*, eles devem ser observados cuidadosamente para sinais de toxicidade da fentanila e a dose deve ser reduzida, se necessário.
Febre / Exposição a fontes de calor
O modelo farmacocinético do Durogesic® D-Trans* sugere que as concentrações séricas de fentanila podem aumentar em cerca de um terço se ocorrer aumento da temperatura cutânea. Portanto, os pacientes com febre devem ser monitorizados para os efeitos colaterais dos opióides e a dose de Durogesic® D-Trans* deve ser ajustada se necessário. Existe um potencial aumento da liberação de fentanila temperatura-dependente do sistema, resultando em uma possível superdosagem e morte. Um estudo de farmacologia clínica conduzido em indivíduos adultos e saudáveis, demonstrou que a aplicação de fontes de calor sobre o sistema Durogesic® D-Trans* aumenta os valores médios de AUC em 120% e Cmáx em 61% de fentanila. Todos os pacientes devem ser advertidos para evitarem a exposição do local da aplicação do Durogesic® D-Trans* a fontes diretas de calor, tais como bolsas de calor, cobertores elétricos, camas de água aquecida, calor ou lâmpadas de bronzeamento, banho de sol intensivo, bolsas de água quente, banhos longos quentes, saunas e banheiras quentes de hidromassagem.
Interações com outros medicamentos
Interação com inibidores do CYP3A4
O uso concomitante de Durogesic® D-Trans* com inibidores do citocromo P450 3A4 (CYP3A4), tais como o ritonavir, cetoconazol, itraconazol, troleandomicina, claritromicina, nelfinavir, nefazodona, verapamil, diltiazem e amiodarona; pode resultar em aumento das concentrações plasmáticas de fentanila, que poderia elevar ou prolongar tanto os efeitos terapêuticos como os adversos, e pode causar uma depressão respiratória séria. Nesta situação, são apropriados cuidado especial e observação do paciente. O uso concomitante de inibidores do CYP3A4 e fentanila transdérmica não é recomendado, a menos que o paciente seja cuidadosamente monitorizado. Pacientes, especialmente aqueles que estão recebendo Durogesic® D-Trans* e inibidores do CYP3A4, devem ser monitorados para sinais de depressão respiratória e ajustes de dose devem ser feitos se necessário.
Uso em crianças
O uso de Durogesic® D-Trans* não foi avaliado em crianças com idade inferior a 2 anos. Durogesic® D-Trans* deve ser administrado apenas a crianças tolerantes a opióides com 2 anos de idade ou maiores. A fim de prevenir a ingestão acidental do adesivo, recomenda-se cautela na escolha do local de aplicação em crianças e o monitoramento cuidadoso da fixação do adesivo.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir e operar máquinas
Durogesic® D-Trans* pode prejudicar a habilidade mental e/ou física necessária para a execução de tarefas potencialmente perigosas como dirigir um carro ou operar máquinas.
Gravidez (Categoria C) e Lactação
Não existem dados adequados com o uso de Durogesic® D-Trans* em gestantes. Estudos em animais mostraram alguma toxicidade reprodutiva. O risco potencial para seres humanos é desconhecido, contudo, em humanos, a fentanila como anestésico intravenoso, atravessa a placenta durante o início da gravidez. A síndrome de abstinência em neonatos foi relatada em neonatos de mães com uso crônico de Durogesic® D-Trans* durante a gravidez. Durogesic® D-Trans* não deve ser usado durante a gravidez exceto se claramente necessário.
O uso de Durogesic® D-Trans* durante o parto não é recomendado pois não deve ser usado no gerenciamento de dores agudas ou pós-operatórias. Além disso, porque a fentanila atravessa a placenta, o uso de Durogesic® D-Trans* durante o parto poderá resultar em depressão respiratória em neonatos. A fentanila é excretada no leite humano e pode causar sedação/hipoventilação no neonato. Portanto, Durogesic® D-Trans* não é recomendado para uso em lactantes.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Idosos
Dados do uso endovenoso de fentanila sugerem que pacientes idosos podem apresentar uma depuração reduzida, uma meia-vida prolongada e podem ser mais sensíveis ao fármaco do que pacientes mais jovens. Em um estudo conduzido com Durogesic® D-Trans*, a farmacocinética da fentanila em pacientes idosos saudáveis não foi diferente daquela observada em pacientes mais jovens saudáveis, apesar das concentrações de pico séricas tenderem a ser menores e os valores de meia-vida média terem sido prolongados em aproximadamente 34 horas. Se pacientes idosos receberem Durogesic® D-Trans*, esses devem ser cuidadosamente observados quanto aos sinais de toxicidade da fentanila e a dose deve ser reduzida se necessário.
Crianças
Durogesic® D-Trans*
não foi avaliado em crianças menores de 2 anos. Estudos conduzidos em crianças mais velhas apresentaram que quando ajustado ao peso corpóreo, a depuração em pacientes pediátricos foi cerca de 20% maior do que em adultos. Esses achados foram considerados para determinar a dose recomendada para pacientes pediátricos. Durogesic® D-Trans* só deve ser utilizado em crianças com 2 anos de idade ou maiores que já estejam usando analgésicos narcóticos (tolerantes a opióides).
Insuficiência hepática
Em um estudo conduzido com pacientes com cirrose hepática, a farmacocinética de uma aplicação única de 50 mcg/h de Durogesic® D-Trans* foi avaliada. Embora o tmáx e t1/2 não foram alterados, a média plasmática de Cmáx e valores de AUC aumentaram 35% e 73%, respectivamente, nesses pacientes. Pacientes com insuficiência hepática devem ser observados cuidadosamente quanto aos sinais de toxicidade da fentanila e a dose de Durogesic® D-Trans* deve ser reduzida, se necessário.
Insuficiência renal
Dados obtidos através de um estudo em que foi administrada fentanila IV em pacientes submetidos a transplante renal, sugeriram que a depuração da fentanila pode ser reduzida nessa população de pacientes. Se os pacientes com insuficiência renal receberem Durogesic® D-Trans* devem ser observados cuidadosamente para sinais de toxicidade à fentanila e a dose deverá ser reduzida, se necessário.
Interações medicamentosas
O uso concomitante de outros depressores do SNC, incluindo opióides, sedativos, hipnóticos, anestésicos gerais, fenotiazinas, tranquilizantes, relaxantes musculares, anti-histamínicos sedativos e bebidas alcoólicas, pode produzir efeitos depressores aditivos; pode ocorrer hipotensão, hipoventilação e sedação profunda, coma ou morte. Assim, o uso concomitante de alguns desses fármacos com Durogesic® D-Trans* necessita cuidado especial e observação do paciente.
A fentanila, um fármaco de alta depuração, é rápida e extensivamente metabolizada, principalmente pelo CYP3A4.
O itraconazol (um potente inibidor do CYP3A4) administrado por via oral durante 4 dias na dose de 200 mg/dia não teve efeito significativo sobre a farmacocinética da fentanila IV.
O ritonavir oral (um dos inibidores mais potentes do CYP3A4) reduziu a depuração da fentanila IV em dois terços.
O uso concomitante de fentanila transdérmica com inibidores do CYP3A4, pode resultar em aumento das concentrações plasmáticas de fentanila, que poderia elevar ou prolongar tanto os efeitos terapêuticos como os adversos, e pode causar uma depressão respiratória séria. Nesta situação, são apropriados cuidado especial e observação do paciente. O uso concomitante de inibidores do CYP3A4 (como ritonavir) e fentanila transdérmica não é recomendado, a menos que o paciente seja cuidadosamente monitorizado.
Quando uma terapêutica combinada for necessária, a dose de um ou de ambos os agentes deve ser reduzida em no mínimo 50%.
Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
Durogesic® D-Trans*
não é recomendado para uso em pacientes que requerem administração concomitante de um inibidor da MAO. Foram relatadas interações graves e imprevisíveis com inibidores da MAO, envolvendo potencialização dos efeitos opióides ou serotoninérgicos. Dessa forma, Durogesic® D-Trans* não deve ser usado em até 14 dias após a descontinuação do uso de inibidores da MAO.
Anticolinérgicos ou outros medicamentos com atividade anticolinérgica podem resultar em risco aumentado de constipação severa, a qual pode acarretar em paralisia do íleo ou retenção urinária.
Antidiarréicos e antiperistálticos podem aumentar o risco de constipação severa e depressão do SNC.
Anti-hipertensivos, diuréticos ou medicamentos produtores de hipotensão: os efeitos hipotensores desses medicamentos podem ser aumentados.
Bloqueadores neuromusculares.
Cuidados de armazenamento
Conservar a embalagem em temperatura ambiente (entre 15°C e 30°C).
Posologia e modo de usar
MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
Durogesic® D-Trans*
é um adesivo terapêutico transdérmico que proporciona uma liberação sistêmica contínua de fentanila, um analgésico opióide potente, durante 72 horas.
Durogesic® D-Trans* é uma unidade retangular, transparente, composto de duas camadas, o suporte oclusivo e a camada contendo a fentanila.
Durogesic® D-Trans* está disponível em cinco concentrações diferentes, mas a composição por unidade de área de cada uma delas é idêntica. Os adesivos de 5,25; 10,5; 21,0; 31,5 e 42,0 cm2 são projetados para liberar respectivamente 12, 25, 50, 75 e 100 mcg/hora de fentanila base na circulação sistêmica, o que representa aproximadamente 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 e 2,4 mg por dia. As doses de Durogesic® D-Trans* devem ser individualizadas de acordo com o estado do paciente e devem ser avaliadas a intervalos regulares após cada aplicação.
Durogesic® D-Trans* deve ser aplicado em pele não irritada e não irradiada em uma superfície plana do dorso ou dos braços ou nas costas. Em crianças, o local preferido é a parte superior das costas a fim de minimizar o potencial da criança remover o adesivo. Os pêlos no local da aplicação (uma área sem pêlos é preferível) devem ser cortados (não raspados) antes da aplicação. Se o local da aplicação do Durogesic® D-Trans* precisar ser limpo antes da aplicação do adesivo terapêutico, isto deve ser feito apenas com água. Sabões, óleos, loções ou qualquer outro agente que possa irritar a pele ou alterar suas características, não devem ser usados. A pele deve estar completamente seca antes do adesivo ser aplicado.
Durogesic® D-Trans* deve ser aplicado imediatamente após ser retirado da embalagem lacrada. O adesivo transdérmico deve ser pressionado firmemente no local com a palma da mão por aproximadamente 30 segundos, garantindo adesão completa, especialmente nas bordas.
Durogesic® D-Trans* pode ser usado continuamente por 72 h. Caso analgesia seja requerida por mais de 72 h, um novo adesivo deve ser aplicado em um local diferente após a remoção do adesivo anterior. Vários dias devem decorrer antes que um novo adesivo seja aplicado em uma área da pele já utilizada anteriormente.
Durogesic® D-Trans* pode não aderir adequadamente a todos os pacientes. Você deve verificar com frequência se os adesivos estão bem aderidos à pele.
Caso o adesivo descole logo após a aplicação, descarte-o e aplique novo adesivo em local diferente.
Se o adesivo descolar após certo tempo de uso, mas antes de 3 dias (72 horas de uso), descarte-o adequadamente e aplique novo adesivo em local diferente do anterior.
Informe seu médico sobre o descolamento e não substitua por novo adesivo até 3 dias (72 horas) após a troca.
Como desfazer-se dos adesivos
Os adesivos usados devem ser dobrados de tal forma que as superfícies adesivas colem uma na outra, e assim sejam jogados fora.
POSOLOGIA
Determinação da dose inicial
A dose inicial de Durogesic® D-Trans* deve ser baseada na história de ingestão de opióides dos pacientes, incluindo o grau de tolerância aos opióides, se existir, assim como nas condições gerais e estado médico atuais do paciente.
Adultos
Em pacientes virgens de opióides, a dose mais baixa de Durogesic® D-Trans* deve ser usada como dose inicial e não deve exceder 25 mcg/h. Posteriormente, a dose deve ser aumentada ou diminuída se necessário, em incrementos de 12 mcg/h ou 25 mcg/h, dependendo da resposta e da necessidade de analgesia adicional. Para converter a dose oral ou parenteral de opióides em doses de Durogesic® D-Trans*, veja o item "Conversão de potência equianalgésica" e a Tabela 1 e a Tabela 2: Dose de Durogesic® D-Trans* recomendada, com base na dose diária oral de morfina.
Crianças
Durogesic® D-Trans* deve ser administrado apenas em pacientes pediátricos tolerantes a opióides que já estejam recebendo o equivalente a pelo menos 45 mg de morfina oral ao dia. Para converter pacientes pediátricos de opióide oral ou parenteral para Durogesic® D-Trans*, veja o item "Conversão de potência equianalgésica" e a Tabela 1 e a Tabela 2: Dose de Durogesic® D-Trans* recomendada, com base na dose diária oral de morfina.
Conversão de potência equianalgésica
1. Calcular a dose anterior de analgésicos necessária nas 24 horas.
2. Converter estas doses em doses equianalgésicas orais de morfina usando a Tabela 1. Todas as doses IM ou orais desta tabela são consideradas equivalentes a 10 mg de morfina IM para o efeito analgésico.
3. A Tabela 2 apresenta as doses orais ou IM de morfina em 24 h que são recomendadas para a conversão para cada dose de Durogesic® D-Trans*. Usar esta tabela para obter, da dose calculada de morfina por 24 horas, a dose correspondente de Durogesic® D-Trans*.



A avaliação inicial do efeito analgésico máximo do Durogesic® D-Trans* não pode ser feita antes de 24 horas de uso do adesivo. Este tempo é devido ao aumento gradual da concentração sérica de fentanila nas 24 horas que seguem a aplicação do adesivo inicial.
A terapêutica analgésica prévia deve ser, assim, gradualmente interrompida após a aplicação da dose inicial, até que o efeito analgésico eficaz com o Durogesic® D-Trans* seja obtido.
Titulação das doses e tratamento de manutenção
O adesivo de 12 mcg/h que equivale a cerca de 45 mg de morfina oral/dia é particularmente útil para a titulação em doses menores. [A dose real de fentanila liberada é 12,5 mcg/h. A opção por informar a liberação de fentanila/hora deste adesivo como 12 mcg/h (e não 12,5 mcg/h) tem como objetivo evitar erros no ajuste da dose (um incremento equivocado de 125 mcg/h ao invés de 12,5 mcg/h). Esta conduta será adotada também na rotulagem do medicamento.] O adesivo de Durogesic® D-Trans* deve ser substituído a cada 72 horas. A dose deve ser adequada individualmente até que o efeito analgésico tenha sido alcançado. Se a analgesia for insuficiente após a aplicação inicial, a dose pode ser aumentada após 3 dias. Assim, o ajuste da dose pode ocorrer a cada 3 dias. A titulação das doses deve ser feita normalmente com aumentos de 12 mcg/h ou 25 mcg/hora, mas as necessidades analgésicas suplementares (45 mg/dia de morfina oral equivalem a aproximadamente 12 mcg/h de Durogesic® D-Trans* e 90 mg/dia de morfina oral, equivalem a aproximadamente 25 mcg/h de Durogesic® D-Trans*) e o nível da dor que o paciente apresenta devem ser levados em conta. Para doses superiores a 100 mcg/hora podem ser usados mais de um adesivo por dia. Os pacientes podem necessitar doses suplementares periódicas de um analgésico de curta duração para dores "intercorrentes". Alguns pacientes podem necessitar métodos adicionais ou alternativos de administração de opióides quando as doses de Durogesic® D-Trans* forem superiores a 300 mcg/hora.
Interrupção de Durogesic® D-Trans*
Se a interrupção de Durogesic® D-Trans* for necessária, a substituição por outros opióides deve ser gradual, iniciando com uma dose baixa e aumentando lentamente. Isto é porque os níveis de fentanila caem gradativamente após a remoção do Durogesic® D-Trans*, levando 17 horas ou mais para que as concentrações séricas caiam em 50%. Em geral, a interrupção da analgesia opióide deve ser gradual a fim de prevenir sintomas de abstinência.
Podem ocorrer sintomas de abstinência de opióides em pacientes após a conversão ou o ajuste da dose.
Reações adversas
Estudos Clínicos
A segurança de Durogesic® D-Trans foi avaliada em 216 indivíduos que participaram de um estudo clínico (FEN-EMA-1) multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado com placebo de Durogesic® D-Trans*. Esses indivíduos receberam ao menos uma dose de Durogesic® D-Trans e forneceram dados de segurança. Nesse estudo foram observados pacientes com mais de 40 anos com dores graves induzidas pela osteoartrite do quadril ou joelho e aqueles que precisavam e aguardavam uma substituição da articulação. Os pacientes foram tratados durante 6 semanas com Durogesic® D-Trans* por titulação da dose adequada para o controle da dor, iniciando com uma dose de 25 mcg/h podendo
atingir a dose máxima de 100 mcg/h, com incrementos de 25 mcg/h. As reações adversas relatadas por 1% ou mais dos indivíduos tratados com Durogesic® D-Trans* e com uma incidência maior que para indivíduos tratados com placebo, são demonstrados na Tabela 1.

Reações adversas não relatadas na Tabela 1 que foram relatads por 1 % ou mais dos indivíduos tratados com Durogesic® D-Trans* (N=1854) em 11 estudos clínicos de Durogesic® D-Trans* utilizado para o tratamento de dores malignas crônicas ou não malignas (que foram incluídos no estudo FEN-EMA-1) são apresentadas na Tabela 2. Todos os indivíduos receberam ao menos uma dose de Durogesic® D-Trans* e forneceram dados de segurança.

Reações adversas relatadas por menos de 1 % dos indivíduos tratados com Durogesic® D-Trans* (N=1854) nos estudos clínicos anteriores são apresentados na Tabela 3.

Todos os eventos adversos relatados por 1% ou mais dos indivíduos pediátricos tratados ( < 18 anos; N=289) obtidos a partir de 3 estudos clínicos são apresentados na Tabela 4. Embora os critérios para inscrição de indivíduos no estudo pediátrico fosse restrito para quem tivesse o mínimo de 2 anos de idade, 2 indivíduos nestes estudos receberam a primeira dose de Durogesic® D-Trans* com 23 meses de idade.

Dados de Pós-comercialização
As reações adversas de relatos espontâneos durante a experiência mundial de pós-comercialização envolvendo todas as indicações de Durogesic® D-Trans* que atingiram os critérios limitantes foram incluídos na Tabela 5 e na Tabela 6. As reações adversas estão apresentadas por sistema ou órgão e ordenadas por frequência, usando a seguinte convenção:
Muito comum: ≥ 1/10;
Comum: ≥ 1/100 e < 1/10;
Incomum: ≥ 1/1.000 e < 1/100;
Raro: ≥ 1/10.000 e < 1/1.000;
Muito raro: < 1/10.000, incluindo relatos isolados.
As frequências observadas refletem as taxas de reações adversas relatadas espontaneamente e não representam a incidência real ou a frequência como observada em estudos clínicos ou epidemiológicos.



Da mesma forma que para outros analgésicos opióides, tolerância, dependência física e psicológica podem se desenvolver com o uso repetido de Durogesic® D-Trans*.
Sintomas de abstinência aos opióides (tais como náusea, vômito, diarreia, ansiedade e tremor) são possíveis em alguns pacientes após a conversão do analgésico opióide prévio para Durogesic® D-Trans* ou se o tratamento for interrompido abruptamente.
Foi relatado muito raramente que neonatos apresentaram síndrome de abstinência quando suas mães fizeram uso crônico de Durogesic® D-Trans* durante a gravidez.
Superdose
Sintomas
As manifestações da superdose da fentanila são uma extensão de suas ações farmacológicas, sendo o efeito mais grave a depressão respiratória.
Tratamento
Para o manejo da depressão respiratória, as medidas imediatas incluem a remoção do adesivo de Durogesic® D-Trans* e o estímulo físico ou verbal do paciente. Estas ações podem ser seguidas pela administração de um antagonista opióide específico como a naloxona. A hipoventilação subsequente a uma superdose pode exceder em duração ao efeito do antagonista opióide. O intervalo entre as doses endovenosas do antagonista deve ser cuidadosamente decidido devido à possibilidade de re-narcotização após a remoção do adesivo; a administração repetida ou em infusão contínua da naloxona pode ser necessária. A reversão do efeito narcótico pode desencadear dor aguda e liberação de catecolaminas.
Se o estado clínico do paciente exigir pode ser necessário intubação orotraqueal com respiração assistida ou controlada e administração de oxigênio.
Cuidados devem ser tomados para manter uma adequada temperatura corporal e um adequado equilíbrio hidroeletrolítico.
Se ocorrer hipotensão grave ou prolongada, a possibilidade de hipovolemia deve ser considerada e tratada adequadamente com reposição de fluidos.
Dizeres legais
MS -1.1236.0027
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENÇÃO: PODE CAUSAR DEPENDÊNCIA FÍSICA OU PSÍQUICA.

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