Índice Remédio ZIAGENAVIR (ISENTO DE ICMS)

Apresentações
Ziagenavir® é apresentado na forma de comprimidos revestidos, que contêm 300 mg de abacavir (como sulfato de abacavir), em embalagem com 60 unidades.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (A PARTIR DE 3 MESES)
Composição
Cada comprimido revestido contém: sulfato de abacavir 351 mg (equivalente a 300 mg de abacavir), excipientes* q.s.p. 1 comprimido * Excipientes: celulose microcristalina, glicolato de amido sódico, estearato de magnésio, sílica coloidal anidra, treiacetina, metilhidroxipropilcelulose, dióxido de titânio, polissorbato 80 e óxido de ferro amarelo.
Indicações
Ziagenavir® é indicado, na terapêutica antirretroviral combinada, para tratamento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em adultos e crianças.
Resultados de eficácia
Em um estudo comparativo de abacavir/lamivudina e zidovudina/lamivudina (ambos prescritos 2 vezes ao dia e associados ao efavirenz), os participantes de ambos os braços alcançaram respostas virológicas semelhantes. Os participantes em tratamento com abacavir obtiveram maior incremento na contagem de células T-CD4 ao final de 48 semanas1.
1. DeJesus E, Herrera G, Teofilo E, et al. Abacavir versus zidovudine combined with lamivudine and efavirenz, for the treatment of antiretroviral-naive HIV-infected adults. Clin Infect Dis. 2004;39(7):1038-1046).
Caract farmacológicas
Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico análogo de nucleosídeo.
Mecanismo de ação
O abacavir é um análogo de nucleosídeo inibidor da transcriptase reversa. É um potente agente antiviral seletivo para os vírus HIV-1 e HIV-2, inclusive dos isolados de HIV-1 com susceptibilidade reduzida a lamivudina, zidovudina, zalcitabina, didanosina ou nevirapina. O abacavir é metabolizado no meio intracelular em carbovir 5-trifosfato (TP).
Estudos in vitro demonstraram que o mecanismo de ação consiste na inibição da enzima transcriptase reversa do HIV, o que resulta na finalização da cadeia de ácido nucléico e na interrupção do ciclo de replicação viral. O abacavir denotou sinergismo, in vitro, em associação com nevirapina e zidovudina, assim como em combinação com didanosina, zalcitabina, lamivudina e estavudina.
Em um estudo com 20 pacientes infectados pelo HIV sob tratamento com Ziagenavir® 300 mg duas vezes ao dia, com apenas uma dose de 300 mg administrada antes do período de 24 horas de amostragem, a média geométrica terminal da meia vida de carbovir-TP intracelular em estado de equilíbrio foi de 20,6 horas em comparação à média geométrica da meia vida plasmática do abacavir nesse estudo, de 2,6h. As propriedades farmacocinéticas em estado de equilíbrio de Ziagenavir® 600 mg uma vez ao dia foram comparadas às de Ziagenavir® 300 mg duas vezes ao dia em um estudo cruzado com 27 pacientes infectados pelo HIV. As exposições intracelulares ao trifosfato de carbovir em células mononucleares do sangue periférico foram mais altas com Ziagenavir® 600 mg uma vez ao dia referente a AUC 24,ss (32% mais altas), Cmáx 24,ss (99% maior) e por meio de valores mínimos (18% maior) em comparação ao regime de 300 mg duas vezes ao dia. Esses dados apoiam o uso de Ziagenavir® 600 mg uma vez ao dia no tratamento de pacientes infectados pelo HIV. Além disso, um estudo clínico demonstrou a eficácia e a segurança de Ziagenavir® em administração de uma dose diária.
Isolados de HIV-1 resistentes ao abacavir foram selecionados in vitro e estão associados a alterações genotípicas específicas dos códons (M184V, K65R, L74V e Y115F) da transcriptase reversa (TR). A resistência ao abacavir desenvolve-se de modo relativamente lento, in vitro e in vivo, exigindo mutações múltiplas para atingir aumento de oito vezes da Cl50 sobre o vírus selvagem, o que pode ser um nível clinicamente relevante. Isolados virais resistentes ao abacavir também podem demonstrar sensibilidade reduzida a lamivudina, zalcitabina e/ou didanosina, mas permanecem sensíveis à zidovudina e à estavudina. A ocorrência de resistência cruzada entre o abacavir e os inibidores da protease ou os inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos não é provável. O fracasso do tratamento após terapia inicial com abacavir, lamivudina e zidovudina está principalmente associado a o M184V isolado, mantendo-se, portanto, muitas outras opções para um esquema terapêutico de segunda linha.
O abacavir penetra no líquor (ver, em Características Farmacológicas, o item Propriedades Farmacocinéticas), e os estudos evidenciam sua capacidade de reduzir os níveis de RNA do HIV-1 nesse meio. O abacavir pode desempenhar seu papel na prevenção das complicações neurológicas relacionadas à infecção pelo HIV e retardar o desenvolvimento da resistência no líquor quando associado a outros antirretrovirais.
Experiência clínica
Num estudo clínico duplo cego de 48 semanas em pacientes adultos sem tratamento prévio, a combinação de abacavir, lamivudina e zidovudina mostrou um efeito antiviral equivalente à combinação de indinavir, lamivudina e zidovudina na análise primária de eficácia. Numa análise secundária em pacientes com níveis plasmáticos basais de RNA do HIV-1 acima de 100.000 cópias/mL, os pacientes recebendo a combinação contendo indinavir apresentaram uma resposta superior. Pacientes com RNA do HIV-1 abaixo de 100.000 cópias/mL apresentaram respostas equivalentes em ambos os tratamentos.
Num estudo comparando combinações NRTI não cegas (com ou sem nelfinavir cego) em crianças, uma porção significativamente maior tratada com abacavir e lamivudina (73%) ou abacavir e zidovudina (70%) apresentou níveis de RNA do HIV-1 ≤ 400 cópias/mL em 24 semanas, comparados àquela tratada com lamivudina e zidovudina (44%). Em criança com extensa exposição antirretroviral, um efeito modesto, porém sustentado foi observado com a combinação de abacavir, lamivudina e zidovudina.
Na terapêutica de pacientes previamente tratados, dados limitados demonstram que a associação de abacavir aos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa garante um benefício adicional na redução da carga viral e no aumento da contagem de células CD4. O grau de benefício dependerá da natureza e duração do tratamento anterior, o qual poderá ter induzido resistência cruzada ao abacavir.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
O abacavir é rapidamente absorvido após a administração oral, e sua biodisponibilidade absoluta, nos pacientes adultos, é de cerca de 83%. Após a administração oral, o tempo médio (Tmáx) do alcance das concentrações séricas máximas do abacavir é de aproximadamente 1,5 hora com os comprimidos e de cerca de 1 hora com a solução oral. Não se observaram diferenças entre a área sob a curva (AUC) obtida com os comprimidos e a obtida com a solução oral. Nas doses terapêuticas (300 mg duas vezes ao dia), a Cmáx estável obtida com os comprimidos de abacavir é de aproximadamente 3 mg/mL e a AUC durante um intervalo de administração de 12 horas é de cerca de 6,02 mg.h/mL (AUC diária de aproximadamente 12,0 mg.h/mL). O valor da Cmáx obtido com a administração da solução oral é ligeiramente superior ao obtido com os comprimidos. Após uma dose de 600 mg de Ziagenavir® comprimidos, a Cmáx média do abacavir foi de cerca de 4,26 mg/mL e a AUC média foi de 11,95 mg.h/mL.
A ingestão de alimentos retarda a absorção e diminui a Cmáx, mas, de modo geral, não afeta as concentrações plasmáticas (AUC). Portanto, Ziagenavir® pode ser administrado com ou sem alimentos.
Não se espera que a administração dos comprimidos macerados, misturados com líquidos ou com uma pequena porção de comida semissólida tenha impacto na qualidade de Ziagenavir®. Portanto, tampouco se esperam alterações no efeito clínico. Essa conclusão se baseia nas características físico químicas e farmacocinéticas do ingrediente ativo e no comportamento da dissolução in vitro dos comprimidos de Ziagenavir® em água, assumindo-se que o paciente macere e transfira 100% do comprimido (ou a metade de um comprimido) e o ingira imediatamente.
Distribuição
Após a administração intravenosa, o volume aparente de distribuição foi de cerca de 0,8 L/kg, e isso indica que o abacavir penetra livremente nos tecidos corporais. Estudos realizados com pacientes infectados pelo HIV demonstraram que o abacavir apresenta boa penetração no líquor, e a proporção líquor/AUC plasmática oscila entre 30% e 44%. Um estudo de Fase I sobre farmacocinética investigou a penetração do abacavir no líquor após a administração de 300 mg duas vezes ao dia. Uma hora e meia após a administração, a concentração média do abacavir no líquor foi de 0,14 mg/mL. Em outro estudo sobre farmacocinética no qual houve administração de doses de 600 mg duas vezes ao dia, a concentração de abacavir no líquor aumentou, com o tempo, de cerca de 0,13 mg/mL entre 0,5 e 1 hora após a administração para aproximadamente 0,74 mg/mL após 3 a 4 horas. Embora as concentrações máximas possam não ser atingidas em 4 horas, os valores observados são nove vezes mais altos que a Cl50 do abacavir, de 0,08 mg/mL ou 0,26 mM. Estudos in vitro indicam que o abacavir, nas concentrações terapêuticas, liga-se apenas em níveis baixos ou moderados às proteínas plasmáticas (~49%). Isso indica baixa probabilidade de ocorrência de interações medicamentosas por deslocamento das ligações às proteínas plasmáticas.
Metabolismo
O abacavir é metabolizado principalmente pelo fígado, com excreção renal de menos de 2% da dose, como composto inalterado. As principais vias de metabolização no homem se dão através da desidrogenase alcoólica e da glicuronidação, produzindo -se 5'-carboxílico e 5'-glicuronídeo, que representam cerca de 66% da dose excretada na urina.
Eliminação
A meia vida do abacavir é de aproximadamente 1,5 hora. Após múltiplas doses orais de 300 mg duas vezes ao dia, não existe acúmulo significativo da droga. O abacavir é eliminado através do metabolismo hepático, com subsequente excreção urinária dos principais metabólitos. Os metabólitos e o abacavir não metabolizados representam 83% da dose excretada na urina; o remanescente é eliminado através das fezes.
Pacientes com insuficiência hepática
O abacavir é metabolizado principalmente no fígado. Sua farmacocinética foi estudada em pacientes com insuficiência hepática leve (pontuação Child-Pugh de 5 a 6). Os resultados demonstraram aumento médio de 1,89 vez da AUC do abacavir e de 1,58 vez de sua meia-vida. As AUC dos metabólitos não foram modificadas pela insuficiência hepática. No entanto, ocorreu redução das taxas de formação e eliminação.
Para alcançar níveis de exposição que estejam dentro da faixa terapêutica de pacientes sem disfunção hepática, deve -se administrar 200 mg de abacavir duas vezes ao dia a indivíduos com insuficiência hepática leve. Não se estudou a farmacocinética em pacientes que apresentam insuficiência hepática moderada ou grave. Dessa forma, Ziagenavir® é contraindicado para esse grupo.
Pacientes com insuficiência renal
O abacavir é primariamente metabolizado pelo fígado, e cerca de 2% é excretado na urina como fármaco inalterado. Sua farmacocinética em pacientes com insuficiência renal grave é similar à dos que apresentam função renal normal. Portanto, não existe necessidade de ajuste de dose para pacientes com disfunção renal.
Crianças
Esses pacientes absorvem o abacavir satisfatória e rapidamente após a administração da solução oral. Os parâmetros farmacocin éticos em crianças são comparáveis aos dos adultos, com variabilidade mínima das concentrações plasmáticas (ver Posologia). A dose recomendada para crianças de 3 meses a 12 anos de idade é de 8 mg/kg duas vezes ao dia, o que propicia concentrações plasmáti cas médias ligeiramente mais altas. Isso assegura que a maioria dos pacientes atinja concentrações terapêuticas equivalentes às obtidas em adultos tratados com 300 mg duas vezes ao dia.
Os dados de segurança existentes são insuficientes para recomendar o uso de Ziagenavir® em crianças com menos de 3 meses de idade. Os limitados dados disponíveis indicam que uma dose de 2 mg/kg em recém-nascidos com menos de 30 dias de vida fornece AUC similares ou maiores em comparação à dose de 8 mg/kg administrada a crianças mais velhas.
Idosos
A farmacocinética do abacavir não foi estudada em pacientes com mais de 65 anos de idade. No tratamento de idosos, deve-se considerar que os casos de redução da função hepática, renal e cardíaca, bem como de doenças concomitantes e de uso de outros tratamentos medicamentosos, são mais frequentes.
Contraindicações
O uso de Ziagenavir® é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade conhecida ao abacavir ou a qualquer componente da fórmula e para pacientes com insuficiência hepática grave ou moderada.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência hepática grave ou moderada.
Advertências e precauções
Hipersensibilidade (ver o item Reações Adversas)
Do total de estudos clínicos conduzidos antes da introdução da pesquisa do alelo HLA-B*5701, cerca de 5% dos pacientes tratados com Ziagenavir® desenvolveram reação de hipersensibilidade, o que, em casos raros, pode ser fatal.
Fatores de risco
Estudos têm mostrado que a presença do alelo HLA-B*5701 se associa ao risco significativamente maior de reação de hipersensibilidade ao abacavir. No estudo prospectivo CNA106030 (PREDICT-1), a pesquisa da presença do alelo HLA-B*5701 antes de iniciar o tratamento e a proibição subsequente do uso de abacavir em pacientes que apresentam esse alelo reduziram a incidência de reações de hipersensibilidade clinicamente suspeitas de 7,8% (66 de 847) para 3,4% (27 de 803) [p < 0,0001] e a incidência de reações de hipersensibilidade confirmadas pelo teste de adesivo cutâneo de 2,7% (23 de 842) para 0,0% (0 de 802) [p < 0,0001]. Com base nesse estudo, estima-se que de 48% a 61% dos pacientes que apresentam o alelo HLA-B*5701 desenvolverão uma reação de hipersensibilidade durante o tratamento com abacavir em comparação com uma proporção de 0% a 4% dos pacientes que não apresentam esse alelo.
Os médicos devem considerar a importância da pesquisa sobre a presença do alelo HLA-B*5701 em qualquer paciente infectado pelo HIV antes da exposição ao abacavir. Essa pesquisa é indicada antes do reinício da terapia com Ziagenavir® em pacientes cujo status relativo ao alelo HLA-B*5701 é desconhecido e que previamente apresentaram tolerância ao abacavir (ver, abaixo, o item Considerações Especiais Após a Interrupção do Tratamento com Ziagenavir®). Não se recomenda usar abacavir em pacientes portadores do alelo HLA-B*5701. Deve-se considerar seu uso somente em circunstâncias excepcionais, quando o benefício potencial superar o risco, e sob supervisão médica direta.
Em qualquer caso de paciente tratado com abacavir, o diagnóstico clínico de reação de hipersensibilidade suspeita deve ter como base uma tomada de decisão clínica. Mesmo na ausência do alelo HLA-B*5701, é importante interromper permanentemente o uso de abacavir e não reintroduzi-lo, caso a reação de hipersensibilidade não possa ser excluída em bases clínicas, devido ao seu potencial de reação grave ou até mesmo fatal.
Descrição clínica
A reação de hipersensibilidade se caracteriza pelo aparecimento de sintomas que indicam o envolvimento de diversos órgãos. A maioria dos pacientes tem febre ou erupção cutânea como parte do síndrome. Alguns outros sintomas de hipersensibilidade incluem fadiga, mal estar, condições gastrintestinais, como náusea, vômito, diarreia ou dores abdominais, e respiratórias, como dispneia, dor de garganta ou tosse, além de alterações em radiografias de tórax (predominantemente infiltrados, que podem ser localizados). Os sintomas de reação de hipersensibilidade podem ocorrer em qualquer fase da terapia com Ziagenavir®, mas comumente se manifestam nas seis primeiras semanas de tratamento e se agravam com a continuação do tratamento. Podem ser fatais, mas normalmente desaparecem com a descontinuação do uso de Ziagenavir® .
Recomendações clínicas
Independentemente do status relativo ao alelo HLA-B*5701, qualquer paciente que desenvolva sinais ou sintomas de hipersensibilidade DEVE entrar em contato imediato com seu médico. Se houver diagnóstico de reação de hipersensibilidade, será necessário INTERROMPER imediatamente o uso do medicamento. Ziagenavir®, ou qualquer outro produto que contenha abacavir, NUNCA DEVE ser reintroduzido após uma reação de hipersensibilidade porque isso resultaria no reaparecimento de sintomas ainda mais graves após algumas horas, desencadeando hipotensão potencialmente fatal e morte.
Para evitar atraso do diagnóstico e minimizar o risco de reação de hipersensibilidade e de morte, deve-se descontinuar permanentemente o uso de Ziagenavir® caso o diagnóstico de hipersensibilidade não possa ser descartado mesmo quando outros diagnósticos forem possíveis (doenças respiratórias, doença gripal, gastroenterite ou reações a outros medicamentos). Não se deve reiniciar o uso de Ziagenavir® nem de nenhum produto que contenha abacavir mesmo que a recorrência dos sintomas se dê após a reintrodução de outros medicamentos.
Carcinogênese/mutagênese
O abacavir não foi mutagénico em testes bacterianos mas mostrou atividade in vitro no ensaio de aberração em cromossomos linfocíticos humanos, nos ensaios em linfoma de camundongos e ensaio em micronúcleos in vivo. Estes resultados são consistentes com as atividades conhecidas para análogos de nucleosídeos e indicam que abacavir é um que o abacavir é um agente clastogénico fraco, tanto in vitro como in vivo, em concentrações elevadas.
Estudos de carcinogenicidade com abacavir administrado por via oral em camundongos e ratos apresentaram um aumento na incidência de tumores malignos e não malignos. Os tumores malignos ocorreram na glândula prepucial dos machos e na glândula clitoridiana das fêmeas de ambas as espécies, e no fígado, bexiga, nódulos linfáticos e tecido subcutâneo de ratas.
A maioria destes tumores ocorreu com a dose mais elevada de abacavir de 330 mg / kg / dia em camundongos e 600 mg / kg / dia em ratos. Essas doses foram equivalentes a 24 a 32 vezes a exposição sistêmica esperada em humanos. A exceção foi o tumor da glândula prepucial que ocorreu com uma dose de 110 mg / kg, o que é equivalente a seis vezes a exposição humana sistêmica. Não há nenhum homólogo estrutural para esta glândula em humanos. Embora o potencial cancerígeno em humanos seja desconhecido, os dados sugerem que o risco carcinogênico para humanos é superado pelo potencial benefício clínico.
Toxicidade reprodutiva
Foi demonstrada ocorrência de transferência placentária de abacavir e/ou dos seus metabólitos em animais. Evidência de toxicidade para o embrião em desenvolvimento e fetos ocorreu apenas em ratas a doses tóxicas maternais de 500 mg/kg/dia e superiores, o que equivale a 32-35 vezes a exposição terapêutica humana, com base na AUC.
Os resultados incluíram edema fetal, malformações, alterações, reabsorções, diminuição do peso corporal fetal e um aumento de natimortos. A dose em que não houve efeitos sobre o desenvolvimento pré ou pós natal foi de 160 mg/kg/dia, o que equivale a cerca de 10 vezes a exposição em humanos. Não foram observados dados semelhantes em coelhos.
Um estudo de fertilidade em ratos mostrou que doses de até 500 mg/kg de abacavir não teve nenhum efeito sobre a fertilidade masculina ou feminina.
Toxicologia animal e/ou farmacologia
Foi observada degeneração miocárdica leve no coração de camundongos e ratos após a administração de abacavir por dois anos. As exposições sistémicas foram equivalentes a 7 a 24 vezes a exposição sistêmica esperado em humanos. A relevância clínica destes dados não foi determinada.O cartucho de Ziagenavir® contém um cartão de alerta com informações ao paciente sobre reações de hipersensibilidade.
Considerações especiais após a interrupção do tratamento com Ziagenavir®
Independentemente do status relativo ao alelo HLA-B*5701, caso se descontinue e depois se reconsidere a reintrodução da terapia com qualquer produto que contenha abacavir a razão da interrupção deve ser avaliada para assegurar que o paciente não apresente sintomas de reação de hipersensibilidade. Se não for possível evitar essa condição, não se deve reiniciar o uso de Ziagenavir® nem de outro produto que contenha abacavir.
São raros os relatos de reação de hipersensibilidade após a reintrodução de Ziagenavir® em casos nos quais a interrupção foi precedida por um único sintoma importante (como erupção cutânea, febre, mal estar ou fadiga, sintomas gastrintestinais ou respiratórios). Caso se decida reiniciar o uso de Ziagenavir® nesses pacientes, isso somente deverá ser feito sob supervisão médica direta.
Houve relatos muito raros de reações de hipersensibilidade em pacientes que reiniciaram o tratamento e nos quais não se detectou nenhum sintoma prévio aparente dessas reações. Nesse caso, se houver decisão de reiniciar o uso de Ziagenavir®, isso somente deverá ser feito se os pacientes tiverem facilidade de acesso a cuidados médicos.
Recomenda-se pesquisa sobre a presença do alelo HLA-B*5701 antes do reinício da terapia com abacavir no caso de pacientes cujo status relativo a esse alelo for desconhecido (e que apresentaram previamente tolerância ao fármaco). Não se recomenda o reinício da terapia com abacavir em nenhum caso de paciente que tenha obtido resultado positivo nos testes de presença do alelo HLA-B*5701, devendo-se considerar essa possibilidade somente em circunstâncias excepcionais, quando o benefício potencial superar o risco, e sob supervisão médica direta.
• Informações essenciais ao paciente
Os médicos devem certificar-se de que os pacientes tenham conhecimento completo das informações sobre reações de hipersensibilidade.
- Os pacientes devem estar cientes da possibilidade de uma reação de hipersensibilidade ao abacavir que pode resultar em risco de morte e também de que o risco desse tipo de reação aumenta caso eles sejam HLA-B*5701-positivos.
- Os pacientes devem igualmente ser informados de que mesmo os HLA-B*5701-negativos podem apresentar reação de hipersensibilidade ao abacavir. Em consequência, QUALQUER paciente que desenvolver sinais ou sintomas consistentes desse tipo de reação ao fármaco DEVE ENTRAR EM CONTATO com seu médico IMEDIATAMENTE.
- Os pacientes com hipersensibilidade ao abacavir devem ser alertados para que nunca usem novamente Ziagenavir® nem outro medicamento que contenha abacavir (qualquer que seja seu status relativo ao alelo HLA-B*5701).
- Para evitar a reintrodução de Ziagenavir®, os pacientes que apresentarem reação de hipersensibilidade devem ser instruídos a devolver à farmácia o restante do medicamento.
- Os pacientes que por qualquer motivo interromperam a terapia com Ziagenavir®, particularmente pela manifestação eventual de reações adversas ou mal estar, devem ser alertados para a necessidade de entrar em contato com seu médico antes de reiniciar o tratamento.
- Cada paciente deve ser lembrado da importância de ler, destacar e manter consigo, em todos os momentos, o cartão de aviso impresso no cartucho de Ziagenavir® .
Acidose láctica / hepatomegalia grave com esteatose
Houve relatos de casos de acidose láctica e de hepatomegalia grave com esteatose (alguns fatais) devido ao uso de antirretrovirais análogos de nucleosídeos, isolados ou em combinação, inclusive o abacavir, no tratamento da infecção pelo HIV. A maioria dos casos ocorreu entre as mulheres.
As características clínicas que podem ser indicativas de desenvolvimento de acidose láctica incluem fraqueza generalizada, anorexia e perda de peso súbita e inexplicável, além de sintomas gastrintestinais e respiratórios (dispneia e taquipneia).
Deve-se ter cuidado ao administrar Ziagenavir® a qualquer paciente, sobretudo àqueles que apresentam fatores conhecidos de risco de doenças hepáticas. O tratamento com Ziagenavir® deve ser suspenso se o paciente apresentar sintomas clínicos ou laboratoriais sugestivos de acidose láctica ou de hepatotoxicidade (que podem incluir hepatomegalia e esteatose mesmo na ausência de elevaç ões marcantes de transaminases).
Redistribuição de gordura
Observaram-se, separadamente ou em associação, redistribuição ou acúmulo de gordura corporal, incluindo-se obesidade central, acúmulo de gordura dorsocervical (Giba), emagrecimento periférico, emagrecimento facial, hipertrofia das mamas, níveis elevad os de lipídeos no soro e glicose no sangue, em alguns pacientes sob tratamento antirretroviral combinado (ver o item Reações Adversas).
Embora todos os membros das classes de produtos medicinais dos inibidores da protease (PI) e dos inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (NRTI) tenham sido associados a um ou mais desses eventos adversos específicos ligados a uma síndrom e geral comumente denominada de lipodistrofia, os dados indicam haver diferenças de riscos entre os membros individuais das respectivas classes terapêuticas.
Além disso, a síndrome de lipodistrofia tem etiologia multifatorial. Tanto o status da doença por HIV quanto a idade mais avançada e a duração do tratamento antirretroviral, por exemplo, desempenham papel importante, possivelmente sinérgico.
As consequências de longo prazo desses eventos são atualmente desconhecidas.
O exame clínico deve incluir a avaliação de sinais físicos de redistribuição de gordura. É preciso considerar a medição dos níveis séricos de lipídeos e dos níveis sanguíneos de glicose. Os distúrbios relacionados aos lipídeos devem receber tratamento clínico apropriado.
Síndrome da reconstituição imune
Podem surgir, nos pacientes infectados por HIV com deficiência imune grave no início do tratamento antirretroviral (TARV), reações inflamatórias a infecções oportunistas assintomáticas ou residuais causadoras de sérios problemas clínicos ou do agravamento dos sintomas. Essas reações foram tipicamente observadas nas primeiras semanas (ou meses) após o início do TARV. Exemplos relevantes disso são retinite por citomegalovírus, infecções micobacterianas generalizadas ou focais e pneumonia por Pneumocystis jiroveci (P. carinii). Quaisquer sintomas inflamatórios devem ser avaliados sem demora, dando-se início ao tratamento quando necessário. Distúrbios autoimunes (como doença de Graves, polimiosite e síndrome de Guillain-Barre) também foram relatados por ocorrerem na reconstituição imune. Contudo, o tempo de início é variável, e pode ocorrer vários meses após o início do tratamento e, algumas vezes, podem ter uma apresentação atípica.
Infecções oportunistas
Os pacientes sob tratamento com Ziagenavir® ou qualquer outro antirretroviral podem desenvolver infecções oportunistas e outras complicações relacionadas à infecção pelo HIV. Portanto, esses pacientes devem permanecer sob acompanhamento clínico de médicos especializados no tratamento de doenças associadas à infecção pelo HIV.
Transmissão da infecção
É preciso advertir os pacientes de que os atuais tratamentos antirretrovirais, incluindo-se Ziagenavir®, não evitam o risco de transmissão do HIV através de contato sexual ou contaminação sanguínea. Deve-se continuar tomando as precauções apropriadas.
Infarto do miocárdio
Um estudo epidemiológico prospectivo, observacional, planejado para investigar o índice de infarto do miocárdio em pacientes sob tratamento antirretroviral combinado, correlacionou o uso de abacavir, no período anterior de seis meses, com o aumento do risco de infarto do miocárdio. Em uma análise combinada de estudos clínicos patrocinados pela GSK, não se observou nenhum aumento de risco de infarto do miocárdio devido ao uso de abacavir. Não há nenhum mecanismo biológico conhecido que explique o aumento potencial do risco de infarto do miocárdio. De modo geral, os dados disponíveis de coortes observacionais e de estudos clínic os controlados não são conclusivos no que diz respeito à relação entre o tratamento com abacavir e o risco de infarto do miocárdio. Como precaução, deve-se levar em consideração o risco subjacente de cardiopatia coronariana na prescrição de tratamentos com antirretrovirais, inclusive o abacavir, tomando-se as medidas apropriadas para minimizar todos os fatores de risco modificáveis (como hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus e tabagismo).
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas
Não há dados atualmente disponíveis que sugiram que Ziagenavir® afeta a capacidade de dirigir veículos ou de operar máquinas.
Mutagenicidade
O abacavir não foi mutagênico nos testes bacterianos, mas mostrou atividade in vitro no teste de aberrações cromossômicas em linfócitos humanos, no teste de linfoma em camundongos e no teste de micronúcleo in vivo. Isso é compatível com a atividade conhecida de outros análogos de nucleosídeos. Esses resultados indicam que o abacavir é um clastógeno fraco, in vitro e in vivo, nas elevadas concentrações do teste.
Os estudos sobre carcinogenicidade com abacavir em administração oral a camundongos e ratos mostraram aumento da incidência de tumores malignos e não malignos. Os tumores malignos ocorreram na glândula prepucial dos machos e na glândula clitoridiana das fêmeas das duas espécies e no fígado, na bexiga, nos gânglios linfáticos e na hipoderme das fêmeas de ratos.
A maioria desses tumores ocorreu com a dose mais elevada de abacavir, de 330 mg/kg/dia em camundongos e de 600 mg/kg/dia em ratos. Essas doses equivalem à proporção de 24 a 32 vezes a exposição sistêmica esperada em seres humanos. A exceção foi o tumor da glândula prepucial, que ocorreu com a dose de 110 mg/kg. Isso equivale a seis vezes a exposição sistêmica esperada em seres humanos. Não há nenhuma contrapartida estrutural dessa glândula na espécie humana. Embora o potencial carcinogênico no ser humano seja desconhecido, os dados sugerem que esse risco é superado pelo benefício clínico potencial.
Reprodução
Demonstrou-se que pode haver transferência placentária do abacavir e/ou dos metabólitos a ele relacionados em animais. Evidências de toxicidade para os embriões e fetos em desenvolvimento ocorreram apenas em ratos cujas mães receberam doses tóxicas de 500 mg/kg/dia ou mais. Essa dosagem equivale à proporção de 32 a 35 vezes a exposição terapêutica humana baseada na AUC. Os achados incluíram edema fetal, variações e mal formações, reabsorções, diminuição do peso fetal e aumento de natimortos. A dose com a qual não houve efeitos sobre o desenvolvimento pré ou pós-natal foi de 160 mg/kg/dia. Essa dosagem é equivalente a uma exposição cerca de dez vezes maior que a dos seres humanos. Não se observaram resultados similares em coelhos. Um estudo sobre fertilidade em ratos mostrou que doses de até 500 mg/kg de abacavir não surtiram efeito sobre a fertilidade masculina nem feminina.
Toxicologia e/ou farmacologia animal
Observou-se leve degeneração do miocárdio de camundongos e ratos após a administração de abacavir durante dois anos. As exposições sistêmicas equivaleram à proporção de 7 a 24 vezes a exposição sistêmica esperada em seres humanos. A relevância clínica de tal achado ainda não foi determinada.
Gravidez e lactação
Ziagenavir®
foi avaliado em mais de 2.000 mulheres durante a gravidez e no pós-parto. Dados de estudos em humanos disponíveis a partir do Antiretroviral Pregnancy Registry não mostraram um aumento do risco das principais deficiências congênitas para abacavir em comparação com a taxa de base. No entanto, não existem ensaios adequados e bem controlados em mulheres grávidas e a segurança do uso de Ziagenavir® durante a gravidez não foi estabelecida. O abacavir tem sido associado a achados de estudos reprodutivos em animais (ver Advertências e Precauções). Portanto, a administração de Ziagenavir® na gravidez deve ser considerada somente se o benefício para a mãe for maior que o risco para o feto.
Houve relatos de elevações transitórias leves dos níveis séricos de lactato, talvez causadas por disfunção mitocondrial, em recémnascidos e bebês expostos in utero ou no periparto a NRTI. A relevância clínica dessas elevações é desconhecida. Houve também relatos de casos muito raros de atraso do desenvolvimento, convulsões e outras doenças neurológicas. No entanto, não se estabeleceu relação causal entre esses eventos e a exposição a NRTI in utero ou no periparto. Tais achados não afetam as atuais recomendações relativas ao tratamento antirretroviral de mulheres grávidas para prevenir a transmissão vertical do HIV.
Alguns especialistas recomendam que a mulher vivendo com HIV não amamente, para evitar a transmissão do vírus. Portanto, é aconselhável que mães sob tratamento com Ziagenavir® não amamentem seus filhos. Em situações em que o uso de fórmulas infantis não é viável e o aleitamento materno durante o tratamento antirretroviral for considerado, os guias locais para amamentação e tratamento devem ser seguidos.
Em um estudo após administração oral de 300 mg de abacavir duas vezes ao dia (assim como a associação abacavir + lamivudina + zidovudina), a proporção soro: leite materno foi de 0,9. A maioria das crianças (8 de 9) não apresentaram níveis detectáveis de abacavir (ensaio de sensibilidade 16ng/mL). Não foram avaliados os níveis intracelulares de trifosfato de carbovir (metabólito ativo do abacavir) em crianças pós-amamentação, portanto, a relevância clínica das concentrações séricas desses componentes é desconhecida.
Categoria C de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que estejam amamentando sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Interações medicamentosas
O abacavir tem baixo potencial de interações medicamentosas, considerando-se os resultados dos estudos in vitro e suas principais vias metabólicas. Esse fármaco não demonstrou potencial para inibir o metabolismo mediado pela enzima 3A4 do citocromo P450. Nos estudos in vitro, o abacavir tampouco demonstrou interagir com as drogas metabolizadas pelas enzimas CYP3A4, CYP2C9 ou CYP2D6.
Não se observou indução do metabolismo hepático nos estudos clínicos. Portanto, é baixo o potencial de interações medicamento sas com antirretrovirais inibidores da protease e outras substâncias metabolizadas pelas principais enzimas do sistema P 450. Estudos clínicos demonstram que não há interações clinicamente significativas entre o abacavir, a zidovudina e a lamivudina.
etanol
O metabolismo do abacavir é alterado pelo uso concomitante de etanol, e isso resulta no aumento de aproximadamente 41% da AUC do abacavir. Dado o padrão de segurança desse fármaco, tais achados não são clinicamente significativos. O abacavir não alter a o metabolismo do etanol.
metadona
Em um estudo sobre farmacocinética, a administração concomitante de 600 mg de abacavir duas vezes ao dia e de metadona mostrou redução de 35% da Cmáx do abacavir e atraso do Tmáx de uma hora. A AUC do abacavir, porém, não foi afetada. Essas alterações na farmacocinética do abacavir não são clinicamente significativas. No estudo, o fármaco aumentou o clearance sistêmico médio da metadona em aproximadamente 22%. A alteração não é clinicamente relevante para a maioria dos pacientes, mas um ajuste de dosagem da metadona pode ser ocasionalmente necessário.
retinoides
Os compostos retinoicos, como a isotretinoína, são eliminados através da desidrogenase alcoólica. A interação com o abacavir é possível, porém não foi estudada.
Cuidados de armazenamento
Cuidados de armazenamento
Mantenha o produto na embalagem original, em temperatura ambiente, entre 15°C e 30°C. O prazo de validade do produto é de 36 meses a partir da data de fabricação, impressa na embalagem.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Aspecto físico/características organolépticas
Comprimidos revestidos amarelos e biconvexos, em formato de cápsula, com a gravação GX 623 e um sulco em cada face.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
Posologia e modo de usar
Modo de usar
Ziagenavir®
pode ser ingerido com ou sem alimentos.
Posologia
Adultos e crianças que pesam no mínimo 30 kg
A dose recomendada de Ziagenavir® é de 300 mg (um comprimido) duas vezes ao dia ou de 600 mg (dois comprimidos) uma vez ao dia.
Crianças a partir de 3 meses de idade que pesam menos de 30 kg
• Crianças que pesam entre 14 kg e 21 kg: metade de um comprimido (150 mg) duas vezes ao dia.
• Crianças com mais de 21 kg e menos de 30 kg: metade de um comprimido (150 mg) pela manhã e um comprimido inteiro (300 mg) à noite.
• Crianças com menos de 14 kg devem utilizar Ziagenavir® solução oral, e a dosagem recomendada é de 8 mg/kg duas vezes ao dia até a dose máxima de 600 mg (30 mL) ao dia.
Crianças com menos de 3 meses de idade
Não existem dados disponíveis sobre o uso de Ziagenavir® em pacientes dessa faixa etária (ver, em Características Farmacológicas, o item Propriedades Farmacocinéticas).
Ziagenavir® pode ser ingerido com ou sem alimentos.
Para garantir a administração da dose completa, deve-se engolir os comprimidos preferencialmente inteiros, sem quebrá-los. Para os pacientes com dificuldade de engolir comprimidos, Ziagenavir® também está disponível na formulação de solução oral. Como alternativa, os comprimidos podem ser amassados e misturados a líquidos ou a pequenas quantidades de comida semissólida, que devem ser consumidos imediatamente (ver, em Características Farmacológicas, o item Propriedades Farmacocinéticas).
Ziagenavir® está disponível nas formulações comprimido e solução oral. A terapia deve ser iniciada por um médico com experiência no tratamento de infecções por HIV.
Pacientes com insuficiência renal
Não há necessidade de ajuste de dose (ver, em Características Farmacológicas, o item Propriedades Farmacocinéticas).
Pacientes com insuficiência hepática
O abacavir é metabolizado primariamente pelo fígado. A dose recomendada de Ziagenavir® para pacientes com insuficiência hepática leve (pontuação Child-Pugh de 5 a 6) é de 200 mg (10 mL) duas vezes ao dia. A fim de permitir ajuste de dose para esses pacientes, recomenda-se a utilização de Ziagenavir® solução oral. Ziagenavir® é contraindicado para pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave, uma vez que não existem estudos sobre farmacocinética nesse grupo (ver, em Características Farmacológicas, o item Propriedades Farmacocinéticas).
Pacientes idosos
A farmacocinética do abacavir não foi estudada em pacientes acima de 65 anos de idade. No tratamento de idosos, deve-se considerar a maior ocorrência de reduções da função hepática, renal e cardíaca, bem como de doenças concomitantes e de outros tratamentos medicamentosos.
Reações adversas
Reações de hipersensibilidade (ver o item Advertências e Precauções)
Do total de estudos clínicos conduzidos antes da introdução da pesquisa sobre o alelo HLA-b*5701, aproximadamente 5% dos pacientes tratados com Ziagenavir® desenvolveram reação de hipersensibilidade, o que em casos raros pode ser fatal. Essa reação se caracteriza pelo aparecimento de sintomas que indicam o envolvimento de diversos órgãos.
Quase todos os pacientes que desenvolvem reações de hipersensibilidade apresentam febre e/ou erupção cutânea (normalmente maculopapular ou urticariforme) como parte da síndrome; entretanto, essas reações podem ocorrer sem erupção cutânea nem febre.
Os sintomas podem manifestar-se a qualquer momento, mas em geral aparecem nas primeiras seis semanas de tratamento com Ziagenavir® (o tempo médio de início dos sintomas é de onze dias).
Os sinais e sintomas das reações de hipersensibilidade estão listados abaixo.
Reações de hipersensibilidade observadas em pelo menos 10% dos pacientes
• erupções cutâneas (rash): normalmente maculopapular ou urticariforme
• náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal
• dispneia, tosse
• febre, fadiga, mal-estar
• cefaleia, mialgia
• provas de função hepática elevadas
Demais reações de hipersensibilidade
• úlceras orais
• dor de garganta, síndrome de angústia respiratória em adultos ou falência respiratória
• edema, linfadenopatia, hipotensão, conjuntivite ou anafilaxia
• parestesia
• linfopenia
• insuficiência hepática
• mialgia, raramente miólise, artralgia ou creatinofosfoquinase elevada
• creatinina elevada ou insuficiência renal.
Alguns pacientes com reação de hipersensibilidade receberam inicialmente diagnóstico de doença respiratória (pneumonia, bronquite, faringite), síndrome gripal, gastrenterite ou reações a outros medicamentos. O diagnóstico tardio de hipersensibilidade levou à continuação do uso de Ziagenavir® ou à sua reintrodução, o que resultou em reações ainda mais graves e até mesmo morte. Portanto, o diagnóstico de reação de hipersensibilidade deve ser cuidadosamente considerado nos casos de pacientes que apresentam sintomas característicos dessas doenças. Se não for possível eliminar a reação de hipersensibilidade, não se deve reiniciar o uso de Ziagenavir® nem de outro medicamento que contenha abacavir.
Os sintomas relacionados a reações de hipersensibilidade se agravam com a continuação do tratamento e geralmente se soluciona m com a interrupção do uso de Ziagenavir® .
A reintrodução do tratamento com Ziagenavir® após a ocorrência de uma reação de hipersensibilidade resulta no reaparecimento dos sintomas em algumas horas. Essa recorrência pode ser mais intensa que a reação inicial, desencadeando hipotensão potencialmen te fatal e morte. Independentemente do status relativo ao alelo HLA-B*5701, os pacientes que desenvolvem reação de hipersensibilidade devem interromper o tratamento com Ziagenavir®, evitando esse e outros medicamentos que contenham abacavir. Há relatos pouco frequentes de reação de hipersensibilidade após a reintrodução de Ziagenavir® nos casos em que a interrupção foi precedida de um único sintoma de hipersensibilidade (como erupção cutânea, mal estar ou fadiga, febre, problemas gastrintestinais ou respiratórios).
Houve também, muito raramente, relatos de reação de hipersensibilidade em pacientes que reiniciaram a terapia com Ziagenavir® e não tinham sintomas prévios desse tipo de reação.
Não está claro se muitos dos outros eventos adversos relatados se relacionam ao uso de Ziagenavir®, da ampla gama de medicamentos utilizados no tratamento de controle da infecção por HIV ou à própria doença.
Muitos dos eventos relacionados abaixo (náuseas, vômito, diarreia, febre, fadiga ou erupção cutânea) ocorrem normalmente como parte da reação de hipersensibilidade ao abacavir. Assim, os pacientes que manifestam algum desses sintomas devem ser cuidadosamente avaliados no que diz respeito à reação de hipersensibilidade. Se houve descontinuação do uso de Ziagenavir® no caso de pacientes que apresentaram algum desses sintomas e se decida introduzi-lo novamente, isso só deve ser feito sob supervisão médica direta (ver, em Advertências e Precauções, o item Considerações Especiais Após a Interrupção do Tratamento com Ziagenavir®).
A maioria das reações adversas listadas abaixo não foi limitante do tratamento. Usou-se a seguinte convenção para classificá-las: muito comuns ( > 1/10), comuns ( > 1/100 e < 1/10), incomuns ( > 1/1.000 e < 1/100), raras ( > 1/10.000 e < 1/1.000) e muito raras ( < 1/10.000).
Dados de estudos clínicos
Reações comuns ( > 1/100 e < 1/10)
• anorexia
• dor de cabeça
• náusea, vômito ou diarreia
• febre, letargia ou fadiga.
Em estudos clínicos controlados, foram raras as anormalidades laboratoriais relacionadas ao tratamento com Ziagenavir®. Não houve diferenças entre a incidência observada nos pacientes tratados com o medicamento e a dos grupos de controle.
Dados pós-comercialização
Reações comuns > 1/100 e < 1/10)
• hiperlactatemia
• erupção cutânea (sem sintomas sistêmicos)
Reações raras ( > 1/10.000 e < 1.000)
• acidose láctica (ver Advertências e Precauções)
• pancreatite (não se estabeleceu relação causal com o uso de Ziagenavir®)
Reações muito raras ( < 1/10.000)
• eritema multiforme
• síndrome de Stevens-Johnson
• necrólise epidérmica tóxica
• redistribuição/acúmulo de gordura corporal; a incidência desse evento depende de múltiplos fatores, entre eles a combinação específica de agentes antirretrovirais (ver o item Advertências e Precauções). Na bula em inglês não aparece como raro nem comum. Está como distúrbio nutricional e metabólico, logo após de outros. Como formatarm diferente na versão brasileira, sugiro colocar logo antes de reações comuns e logo abixo do título dados pós comercialização
Em caso de eventos adversos, notifique o Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.
Superdose
Nos estudos clínicos, os pacientes receberam doses únicas de até 1.200 mg e doses diárias de até 1.800 mg do abacavir. Não houve relatos de reações adversas inesperadas. Os efeitos de doses maiores são desconhecidos. Se ocorrer superdosagem, o médico deve monitorar o paciente para detectar toxicidade (ver o item Reações Adversas) e, se necessário, aplicar tratamento padrão de suporte. Não se sabe se o abacavir pode ser removido por diálise peritoneal ou por hemodiálise.
Em caso de intoxicação, ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mais orientações.
Dizeres legais

DIZERES LEGAIS
M.S: 1.0107.0234
MINISTÉRIO DA SAÚDE. VENDA PROIBIDA AO COMÉRCIO.
USO SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA.
ATENÇÃO: O USO INCORRETO CAUSA RESISTÊNCIA DO VÍRUS DA AIDS E FALHA NO TRATAMENTO.
Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 29/11/2013
ZIAGENAVIRGLAXOSMITHKLINESolução oralabacavirAnti-retroviral.

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